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BSE
und nvCJK - Relevanz für den niedergelassenen HNO-Arzt
Dr. med. Michael P. Jaumann
Marktstrasse 25
73033 Göppingen
Tel. 07161-70011
Fax. 07161-14776
Einleitung:
Die
bovine spongiforme Encephalopathie (BSE) bei einer britischen
Kuh wurde erstmals im April 1985 entdeckt (23). In den folgenden
Jahren kam es zu einer massiven Zunahme der registrierten
BSE-Fälle pro Jahr (8) mit Spitzenwerten von über 35.000
Erkrankungen pro Jahr. Im Jahr 2000 hatten die Briten noch immer
ca. 1300 neu an BSE erkrankte Rinder zu verzeichnen.
Die
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) ist eine seltene, weltweit
verbreitete Erkrankung des Menschen, die erstmals durch die
Neurologen Creutzfeldt und Jakob im Jahr 1920 beschrieben wurde.
Die Häufigkeit liegt bei etwa einem Fall pro einer Million
Einwohner und betrifft überwiegend Menschen mit einem
Durchschnittsalter von 67 Jahren (25) (Abb. 1).
Im
Jahr 1996 erkrankten in Großbritannien mehrere junge Menschen an
einer neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJK),
bei der ein Zusammenhang mit BSE diskutiert wird (24). Das Alter
dieser nvCJK-Patienten betrug 10 bis 39 Jahre. Neben dem
deutlich niedrigeren Alter zum Zeitpunkt des Auftretens der
Erkrankung zeigten auch die Symptome dieser Patienten eklatante
Unterschiede zum bisher bekannten "klassischen" Verlauf von CJK.
In
Deutschland wurden bis August 2001 insgesamt 99 BSE-kranke
Rinder diagnostiziert. Trotz intensiver Forschung und
Beobachtung konnte bisher noch kein Fall einer nvCJK-Erkrankung
gesichert werden.
CJK
und andere Prionenerkrankungen beim Menschen:
Die
Prionenerkrankungen des Menschen (Tab. 1) sind seltene
neurodegenerative Erkrankungen mit klinischen und
neuropathologischen Gemeinsamkeiten. CJK, die mit Abstand
häufigste humane Prionenerkrankung, zeigt bisher vier Varianten:
eine sporadische, genetische, iatrogene und die neue Variante.
Die sporadische Form hat einen Anteil von etwa 85 Prozent. Die
genetische Form von CJK ist eine vererbte Erkrankung. Die
iatrogene CJK-Erkrankung wurde nach neurochirurgischen
Operationen , Operationen der Cornea bzw. nach Implantation von
Dura mater oder Pericard beobachtet bzw. durch die Behandlung
mit menschlichem Wachstumshormon (Hypophyse) verursacht (18).
Diagnostik:
Gegenwärtig kann eine definitive Diagnose der sporadischen CJK
und von nvCJK nur postmortal durch den Nachweis von
pathologischem Prionenprotein (PrPsc) im Hirngewebe
erfolgen (22,1). Die klinischen Kriterien sind eine schnelle
progressive Demenz, Ataxie, Myoklonien und
elektroencephalographische Veränderungen, welche eine
Verdachtsdiagnose zulassen. Diese kann möglicherweise mit
Laborparametern wie 14-3-3-Kinase-Inhibitoren gestützt werden,
ist aber nicht definitiv (Abb. 2) (19,26).
Medizinische Relevanz:
Bzgl.
Arzneimitteln und Impfstoffen finden sich weitere
Details in Übersichtsarbeiten (19,14,15,18).
Blutprodukte
und Transfusionen waren bis Ende 2000 als unproblematisch
angesehen worden, obwohl Lymphozyten, Makrophagen und Leukozyten
in der Ausbreitung der Prionen im Organismus eine Rolle zu
spielen scheinen. Das britische Institut Institute for Animals
Health (IAH) hat Ende 2000 erstmals Hinweise für eine mögliche
Ansteckung bzw. Übertragung von Prionen durch Blut infizierter
Schafe vorgelegt. Eine genauere Betrachtung dieser Arbeit zeigt
jedoch, dass diese Daten wissenschaftlich wenig belastbar sind
und damit eine Übertragung von Prionen auf dem Blutweg noch
immer nicht bewiesen ist.
Aufgrund dieser Daten und aus Vorsorge-Aspekten hat das
zuständige Bundesamt (Paul-Ehrlich-Institut) entschieden, dass
alle Personen, die sich mehr als sechs Monate in den Jahren 1980
bis 1996 in Großbritannien aufgehalten haben, nicht mehr als
Blutspender zugelassen werden (ca. 0,2 Prozent der deutschen
Blutspender).
Als
zusätzliche Maßnahme für die Sicherheit von Blutpräparaten
sollen ab dem 1.10.2001 grundsätzlich Leukozyten herausgefiltert
werden. Dies deshalb, weil Leukozyten und möglicherweise
Lymphozyten (6) die Träger der pathologischen Prionen sind.
Andererseits ergibt sich zwar durch den Filterungsprozess
wiederum die Gefahr, dass einzelne Leukozyten (2) beschädigt
werden und hierdurch Prionen bzw. deren Bestandteile freigesetzt
werden. Trotzdem werde das Risiko einer Übertragung aber noch
weiter verringert. In diesem Zusammenhang dürfte von Interesse
sein, dass Leukozyten heute schon in vielen Einrichtungen
standardmäßig herausgefiltert werden, da sie bei
immungeschwächten Patienten Abwehr- und
Unverträglichkeitsreaktionen verursachen können (16).
Medizinisches Personal
ist bei Routineuntersuchungen, Blutabnahmen, endoskopischen
Untersuchungen und bei Operationen an klinisch unauffälligen,
möglicherweise aber inkubierten Patienten in Gefahr, mit
pathologischen Prionen in Kontakt zu kommen.
Es
besteht aber nicht nur die Gefahr, dass Patienten möglicherweise
medizinisches Personal infizieren, sondern auch die Gefahr, dass
ein Patient durch kontaminierte Instrumente oder infektiöse
Materialen (Dura mater, Herzklappen, Catgut-Faden) infiziert
wird. Iatrogene CJK-Erkrankungen sind überwiegend durch
neurochirurgische Operationen, EEG-Elektroden,
Hornhauttransplantationen, Dura mater (5) und durch
Pericard-Implantate (21) verursacht.
Statistische Daten aus Großbritannien mit 102 an
nvCJK-Erkrankten (Stand Juli 2001) und jährlich ansteigenden
Todesfallzahlen sind Hinweis auf eine bevorstehende Epidemie
(3). Trotzdem sind die Ausmaße dieser möglichen Epidemie noch
sehr unklar. Die Schätzungen für Großbritannien liegen zwischen
einigen Hundert bis zu einigen Hunderttausenden Erkrankten (10).
Die Modellrechnungen sind deshalb so divergierend, da die Dauer
der Inkubationszeit noch immer unklar ist, die Infektionswege
nicht sicher sind und genetische Veranlagung ebenso eine Rolle
spielen können, wie Umweltfaktoren.
Besondere HNO-Problematik:
Aus
Tierversuchen ist bekannt, dass nach Aufnahme von infektiösem
Material über das Futter bzw. Inokulation von infektiösem
Material in das Tier (Bauchhöhle, Augenhöhle) es zu einer
Anreicherung der krankmachenden Partikel in den Lymphbahnen, den
Lymphknoten, der Milz und im lymphoretikulären Gewebe (Darm,
Milz, Tonsillen) kommt. Die ingestive Aufnahme der "infektiösen"
Partikel über die Darmwand erfolgt mit Hilfe der B-Lymphozyten.
Nach AGUZZI erfolgt diese Invasion in zwei Schritten. Die
Partikel erreichen innerhalb von Stunden das lymphoretikuläre
System. Dort verbleiben diese relativ lange Zeit. Danach folgt
eine Phase 2 der Invasion des zentralen Nervensystems im Sinne
einer afferenten Erkrankung, wobei immunologische Vorgänge
(B-Lymphozyten, Makrophagen) eine entscheidende Rolle spielen.
Aus
Untersuchungen bei Schafen ist bekannt, dass schon während der
Inkubationszeit einer Scrapie-Erkrankung pathologisches
Prionenprotein in Geweben (z.B. Tonsille!) gefunden werden kann
(4). Untersuchungen haben für den Menschen gezeigt, dass die
pathologische Form des Prionenproteins in bestimmten Geweben wie
Tonsillen und Appendices vor dem Beginn klinischer Symptome
nachweisbar ist. So könnten Informationen über die Prävalenz der
Erkrankungen in der Inkubationsphase die bisherigen
Unsicherheiten über das Ausmaß der möglichen Epidemie
vermindern.
In
einer immunhistochemischen Studie (13) an 3000 Tonsillen und
Appendices in Großbritannien konnte bisher kein pathologisches
Prionenprotein nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis beruht
möglicherweise darauf, dass die Probenzahl relativ klein ist.
Seit Ende 2000 werden an der Universität London von COLLINGE
Tonsillen auf pathologisches Prionenprotein im Rahmen einer
Studie untersucht (7).
Die
Untersuchungen von HILTON an Tonsillenbiopsien bei 20 vermuteten
CJK-Fällen ergaben bei 8 Tonsillenproben die für pathologisches
Prionenprotein bzw. nvCJK charakteristische protease-resistenten
Proteine und Prionprotein-Glykolyse-Muster (11). Diese Patienten
wurden letztendlich als nvCJK-Fälle bestätigt. Alle anderen
Biopsate waren negativ bzgl. protease-resistenter
Prionenproteine und bestätigten sich später als Fälle von
sporadischer CJK bzw. iatrogener CJK. Es gab kein falsch
negatives Resultat unter den acht nvCJK-Fällen.
Konsequenzen in Großbritannien:
Aufgrund obiger Sachverhalte haben die britische Regierung und
der National Health Service (NHS) im Januar 2001 ein
Sofortprogramm gestartet und 200 Millionen Pfund für die
Modernisierung und Verbesserung der Abfallbeseitigung und
Sterilisationseinheiten in den Krankenhäusern des NHS zur
Verfügung gestellt. Ebenso sollen vollautomatische
Reinigungsmaschinen für chirurgische Instrumente angeschafft
werden. Ein weiteres Programm stellt 25 Millionen Pfund im Jahr
für operative Einweginstrumente bei Tonsillektomien zur
Verfügung. (Hierbei muss klar sein, dass die weit überwiegende
Zahl britischer Krankenhäuser "bescheiden" ausgerüstet ist).
Der
Gesundheitsminister John Denham sagte hierzu: "Wir haben keine
Hinweise, dass irgendein Patient im Krankenhaus mit nvCJK
infiziert wurde. Aber wir lernen noch immer über nvCJK und
sollten deshalb Vorsichtsmaßnahmen treffen, um das theoretische
Risiko der Übertragung auf Patienten zu reduzieren."
Reinigung, Desinfektion (Instrumente, Geräte):
Die
Methoden der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation sind
aufgrund entsprechender hygienischer Erkenntnisse und
Vorschriften in vielen Ländern der Welt vergleichbar. Dies
betrifft Praxen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte ebenso wie
Krankenhäuser.
Die
derzeit üblichen Methoden sind:
1.
Vorreinigung, anschließend weitere Vorreinigung in einem
Ultraschallbad
(vielerorts Standard, ist aber nicht vorgeschrieben)
2.
Reinigung in einer Spezialspülmaschine
3.
Vakuum-Dampfsterilisation
Eine
Studie an fünf Berliner Krankenhäusern zeigte, dass auch nach
aufwendigen Reinigungs-Desinfektionsprozessen noch organische
Reste auf angeblich sauberen Oberflächen verbleiben: "...etwa
die Hälfte der Instrumente weist abspülbare Proteine auf....."
Auch Prionen sind Proteine.
Ähnliche Ergebnisse fanden sich bei einer Münchner Studie (12)
bei gastroenterologisch tätigen Internisten. Hier zeigten sich
40 Prozent der flexiblen Endoskope "nicht ausreichend"
gereinigt.
Konsequenz:
Diese
Daten belegen, dass intensiv über verbesserte Reinigungs- und
Sterilisationsverfahren nachgedacht werden muss. Sollte dies
kurzfristig nicht möglich sein, muss der Schritt zu
Einmalinstrumenten folgen.
Aktuelle Empfehlung:
Bei
einer wissenschaftlichen Tagung zum Thema "biologische
Grundlagen von BSE und CJK" im Februar 2001 in Stuttgart waren
sich die Experten AGUZZI, RIESNER und DEALLER bzgl. der
Desinfektion medizinischer und chirurgischer Instrumente
dahingehend einig, dass eine Reinigung und Sterilisation bei 134
Grad Celsius, 4000 hPa bei mindestens 20-minütiger Haltedauer
und ausreichend Wasserdampf ausreichend sei.
Zur
Frage bzgl. der Notwendigkeit von Einmalinstrumenten wurde
eindeutig erklärt, dass die Forderung von Einmalinstrumenten für
ausgewählte Operationen wenig sinnvoll sei, da bei jeglicher
Operation lymphatische Strukturen im Gewebe tangiert werden und
somit rein theoretisch jegliches chirurgische Instrument bzw.
Endoskop kontaminiert sein könnte.
Spezielle Hinweise:
Bzgl.
der Reinigungsverfahren muss darauf geachtet werden, dass keine
Reinigungslösungen mit Aldehyden benutzt werden, da sie durch
Umstrukturierung der Partikel dazu beitragen, dass diese noch
besser an chirurgischem Stahl anhaften. MANUELIDIS und
Mitarbeiter berichteten bereits 1997 von einer kommerziell
erhältlichen Desinfektionslösung mit Guanidin (GdnSCN), welche
auch feine Edelstahlinstrumente nicht korrodiert (17). Mit
dieser Lösung behandelte Instrumente konnten keine Infektion mit
CJK, auch bei intracerebraler Inokulation, weitergeben.
Allerdings bestehen evtl. Gefährdungen des Personals, da bei zu
starker Erwärmung der Lösung Blausäure frei wird.
Das
Robert-Koch-Institut (RKI Berlin) hat im März 2001 folgenden
Diskussionsvorschlag veröffentlicht:
"Ohne
erkennbaren ausdrücklichen Verdacht auf CJK oder vCJK:
Aufbereitung aller Medizinprodukte unter strikter Beachtung der
geltenden Normen und der Empfehlung der Kommission für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (s. "Anforderungen
der Hygiene an die Aufbereitung von Medizinprodukten", Anlage
der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention).
Besondere Bedeutung hat die sorgfältige Reinigung der
Instrumente unter Einsatz von aldehydfreien Reinigern mit
abschließender ausgiebiger Spülung mit Wasser. Die
"Anforderungen der Hygiene an die Aufbereitung von
Medizinprodukten" der Richtlinie für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention befinden sich gegenwärtig in der
Überarbeitung. Mit der Verabschiedung durch die Kommission für
Krankenhaushygiene ist in der 1. Hälfte des Jahres 2001 zu
rechnen. Hinsichtlich des Vorgehens bei Verdacht auf CJK oder
vCJK wird auch in der neuen Richtlinie auf die nach wie vor
gültigen Empfehlungen (s. oben, Bundesgesundhbl. 7/98 und
www.rki.de)
verwiesen werden. Eine Aufbereitung, die dem theoretischen
Risiko in den oben genannten operativen Fächern bzw. den
invasiven Techniken in der Gastroenterologie Rechnung trägt
(Prozedere II), würde eine sorgfältige Reinigung aller
Instrumente mit abschließender Autoklavierung bei 134°C für
mindestens 20 Minuten umfassen (Tab. 2).
Mit
der Verabschiedung der gegenwärtig in Überarbeitung befindlichen
Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und
Infektionsprävention zur Aufbereitung von Endoskopen ist
ebenfalls in der 2. Hälfte des Jahres 2001 zu rechnen. Auch hier
ist der Reinigung der Geräte besondere Sorgfalt zu widmen.
Hinsichtlich wirksamer Desinfektionsverfahren insbesondere für
die Aufbereitung thermolabiler, empfindlicher optischer
Medizinprodukte (z.B. Endoskope) besteht Forschungsbedarf.
Konsequenzen:
Für
das Fachgebiet der Hals-Nasen-Krankheiten ergeben sich aus den
dargelegten Sachverhalte folgende Konsequenzen:
-
1.
In Praxis und Klinik muss bei invasiven Verfahren der
Diagnostik und Therapie ein mögliches CJK-Risiko beim
Patienten vorab geklärt werden (Definition von
Risikogruppen).
-
2.
Die Reinigungsverfahren von Instrumenten und Geräten sind zu
prüfen und ggf. zu verbessern. Ggf. sollten ergänzende
Geräte (z.B. Ultraschall-Reinigung) angeschafft werden.
In deutschen Kliniken sind die derzeit in Betrieb
befindlichen Desinfektoren in der Lage die vorgegebenen
Temperaturen und Haltezeiten sicher einzuhalten. Ob die
Steri-Geräte in Praxen diese Vorgaben sicher einhalten
können, ist derzeit nicht bekannt.
-
3.
Für Operationen des lymphoretikulären Systems, wie z.B. der
Tonsillektomie, gibt es derzeit minimale Risiken einer
nvCJK-Übertragung. Andererseits ergeben die bisherigen Daten
keinerlei Hinweise für besondere risikobehaftete Eingriffe
unter den Operationen des lymphoretikulären Systems.
Zusammenfassung:
-
1.
In Anlehnung an den Summary-Report (20) kann die Übertragung
von nvCJK bei chirurgischen Operationen als ein Risiko für
die öffentliche Gesundheit nicht ausgeschlossen werden.
-
2.
Der mit Abstand wichtigste Punkt, um das Risiko einer
Übertragung zu reduzieren, ist eine effektive
Dekontamination und Sterilisation der Instrumente
sicherzustellen (z.B. um Log7).
-
3.
Aufgrund der momentanen Datenlage sind Operationen am ZNS
und in den hinteren Augenabschnitten die Eingriffe mit dem
höchsten Risiko, eine nvCJK zu übertragen.
-
4.
Eine sehr große Anzahl anderer Operationen könnte ein
gewisses Risiko einer nvCJK-Übertragung haben, insbesondere
solche, die Kontakt mit dem lymphoretikulären System haben,
wie z.B. die Tonsillektomie oder im Bereich des vorderen
Auges. Momentan gibt es keine Grundlage, bestimmte Eingriffe
unter diesen Operationen als besonders risikobehaftet
darzustellen.
Ausblick:
Abschließend soll noch einmal darauf hingewiesen werden, dass
die Reinigung und Sterilisation der Instrumente den wichtigsten
Faktor darstellt. Die derzeitigen Gepflogenheiten scheinen
variabel und eröffnen Möglichkeiten einer zusätzlichen
Risikominderung. Trotzdem kann auch die beste Umsetzung und
Praxis ein theoretisches Risiko einer chirurgisch bedingten
Übertragung von nvCJK nicht vollständig eliminieren.
In den
nächsten drei bis fünf Jahren werden wir auch in Deutschland
wissen, ob es nvCJK-Patienten geben wird. Vielleicht sind bis zu
diesem Zeitpunkt die derzeit erkennbaren Ansätze einer möglichen
Therapie besser und eröffnen Möglichkeiten einer Behandlung.
Göppingen, 16.8.01
Dr. med. Michael P. Jaumann
Arzt für HNO-Krankheiten
Stimm- und Sprachstörungen
Umweltmedizin
Chirotherapie
E-mail:
www.dr-jaumann.de
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