Einleitung:

Tagtägliche Realität in den Praxen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte ist, dass ein in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherter Patient mit Gesundheitsproblemen kommt. Der behandelnde Arzt muss unter den zunehmend eingeschränkten Rahmenbedingungen eines immer  knapper werdenden Budgets, einer eigentlich zwingend zu beachtenden Vorgabe des Paragraphen 12 im SGB V (Sozialgesetzbuch Nr. V), eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Behandlung durchführen, den Patienten untersuchen, beraten und eine Behandlung empfehlen. Hinzu kommt, dass die gesetzlichen Krankenkassen seit Jahren nur noch minimale Steigerungen des Gesamthonorars zulassen, so dass die Bezahlung pro ärztlicher Leistung ständig weniger wird.

Bei Privatpatienten ist die Situation anders. Privatpatienten können optimal und nicht "nur ausreichend" behandelt werden. Noch gibt es keine Budgets.

Diese einfachen Beispiele zeigen das Dilemma in der GKV auf, welches fachübergreifend  eigentlich alle im Gesundheitswesen Tätigen trifft. Jeder Niedergelassene kennt diese  Sorgen zur Genüge. Die ewige Diskussion über mögliche oder nicht mögliche Verordnung  von Heilmitteln und Medikamenten soll hier stellvertretend für andere Themenbereiche benannt werden.

Lösungsmöglichkeiten?

Nach Angaben des BMG (Bundesministerium für Gesundheit 2001) sind von 72,6 Millionen in der GKV versicherten Menschen 4,57 Millionen freiwillig in der GKV versichert. Diese freiwilligen Mitglieder haben damit einen Anspruch auf Kostenerstattung  nach Paragraph 13 SGB V. Würde der Patient dieses Recht kennen und nutzen, könnte der Arzt die Leistungen frei  von Budgetzwängen und ohne das Risiko einer Kostenunterdeckung erbringen. Oftmals aber ist  dem Arzt und dem Patienten diese Möglichkeit nicht bekannt. Die Ärzte scheuen sich über diese  Möglichkeit einer privaten Zusatzversicherung für ambulante ärztliche Behandlung zu informieren. Sie möchten keinen unredlichen Eindruck erwecken, in dem sie auf die Grenzen der Leistungen und  der Verordnungen bei Chipkarten-Versicherten hinweisen.

Situation der privaten Krankenversicherungen

Bei einem der größten privaten Krankenversicherungsunternehmen in Europa waren im Jahr 2001 ca. zwei Millionen Bürger mit einer Zusatzversicherung versichert.  In ganz Deutschland waren insgesamt 7,506 Millionen Menschen privat krankenversichert  (Vollversicherung), die Zahl der Zusatzversicherten belief sich auf 7,5 Millionen. Der Bestand an GKV-Versicherten, die zusätzlich bei der privaten Krankenversicherung  Wahlleistungen im Krankenhaus versichert haben, betrug am 1.1.2001 insgesamt 4,395 Millionen versicherte Personen.

Private Zusatzversicherung für Kassenversicherte:

Nach Paragraph 13 im SGB V ist die Kostenerstattung nur für freiwillig Versicherte möglich. Bei diesem Verfahren rechnen die gesetzlichen Krankenkassen die eingereichte Rechnung nach der GOAE, welche der Patient nach Ende der Behandlung erhält, gesetzeskonform und satzungsgemäß in die entsprechenden EBM-Ziffern mit den jeweiligen aktuellen Punktwerten um. Nach Abzug einer je nach Kasse unterschiedlichen Kostenpauschale, wegen der bisher fehlenden Wirtschaftlichkeitsprüfung und der zu leistenden Mehrarbeit, bekommt der Patient den Betrag erstattet, den die Praxis im Weg der klassischen KV-Abrechnung für die  Behandlung bekommen hätte. Dieses vom Gesetzgeber so vorgesehene Verfahren ist deswegen in  der hier beschriebenen Art nicht besonders patientenfreundlich. Bei jeder Privatbehandlung nach der Kostenerstattung bleibt dem Patienten ein Kostenrisiko, welches sich der Höhe nach um die Differenz zwischen einer GOAE-Rechnung und einer EBM-Bewertung bewegt.

In Deutschland bieten 11 Versicherungsunternehmen eine Zusatzversicherung für ambulante  Heilbehandlung an, welche genau für diese Differenz zwischen GOAE-Abrechnung und EBM-Gegenwert  eintreten. Problematisch ist lediglich der Informationsfluss. Die GKV scheut den immensen  bürokratischen Aufwand, der mit der Kostenerstattung verbunden ist und informiert ihre freiwillig versicherten Mitglieder nicht über dieses Recht der Kostenerstattung. Gleichzeitig haben die GKVen aus politischen Gründen kein Interesse an der Ausweitung dieses Verfahrens. Private  Versicherungsunternehmen hingegen versuchen oft vergeblich die Aufmerksamkeit potentieller Neukunden zu wecken. Freiwillig Versicherte reagieren auf das Bombardement mit Werbeschreiben  und Werbetelefonaten in der Regel gereizt und lassen sich nur ungern in Verkaufsgespräche  verwickeln.

Die Situation ist aber anders, wenn der Patient zum Beispiel vom Arzt auf ein Beratungsangebot über die Möglichkeiten der Kostenerstattung und solcher privater Zusatztarife hingewiesen wird. Diese Beratungsleistung bietet beispielsweise die Unternehmensberatung Medical-Part an. Hierbei  wird dem Interessenten zunächst die Funktionsweise der GKV-Abrechnungsverfahren erklärt. Allein die Kenntnis dieser Vorgänge reicht meistens aus, den Sinn eines anderen Verfahrens  als das der jetzt gültigen Sachleistung zu erkennen. Über eine Partneragentur wird dem Kunden dann ein individuelles Angebot für einen Zusatztarif erarbeitet, der Kostenerstattung nach  Paragraph 13 SGB V erst patientengerecht ermöglicht.

Erfolgsmodell:

Diese Bemühungen haben sehr oft Erfolg und bewirken, dass der Arzt einen zukünftigen Privatpatienten in seinem Klientel hinzu gewinnt. Dieser Privatpatient hat als Grundversorgung noch immer die GKV und die Vorteile und Freiheitsgrade eines Privatpatienten. Der Arzt hat ebenfalls Vorteile wie oben geschildert.

Dieses Verfahren der Information über die Möglichkeiten der Kostenerstattung haben zwei mir bekannte Praxen seit etwa zwei Jahren begonnen. Die Zusammenarbeit funktioniert  zur Zufriedenheit aller. Die Ärzte haben zunehmend Patienten der GKV, die sich zwischenzeitlich  freiwillig zusätzlich privat versichert haben. Das initiale Beratungsgespräch bereitet keine Probleme: wir fragen den Patienten lediglich, ob er als freiwillig Versicherter seine gesetzlichen Sonderrechte kenne und drücken ihm eine Postkarte von Medical-Part in die Hand: "Hier können Sie sich über Ihre Rechte informieren lassen". Der Patient verschickt die Karte dann nach Ankreuzen  einiger weniger Punkte.

Fazit:

Hiermit möchte ich alle Kolleginnen und Kollegen nachhaltig  auf dieses elegante Lösungsmodell hinweisen und raten, diesbezüglich aktiv zu werden.  In vielen Regionen Deutschlands reichen die Umsätze mit den GKV-Versicherten nicht mehr aus,  die Praxiskosten zu decken. Wir Niedergelassenen leben also zunehmend von unseren privatversicherten Patienten. Nehmen wir dieses Angebot an.

P.S. weitere Informationen können beim HNO-Berufsverband abgerufen werden.





Dr. M. P. Jaumann

21.4.02